診療申込書・予診票のダウンロード
診療申込書・予診票をダウンロードしてご記入の上、初診受付時にご提出いただけると受付手続きがスムーズになりますのでご活用ください。
診療申込書
初診の方は、下記リンクよりダウンロード・印刷し、ご記入ください。受付時にご提出いただけると受付手続きがスムーズになります。
診療申込書PDF予診票
一般の方用と、スポーツをされている方用のいずれかをご利用ください。
初診の方だけではなく、新たな病気やケガで診察を受けられる方もご記入をお願いします。
すでにスポーツ用予診票で受診したことがある方で新たな怪我をした場合は、スポーツ用予診票の８、９の記入は不要です。
進学や卒業で所属チームが変わった場合は、新たな怪我で受診する際にスポーツ用予診票の８、９も記載をお願いします。
予診票（一般）PDF