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《臨時代診のおしらせ》10/8(土) 吉原医師→川田医師に代診となります。


院長の診察は通常通り行います。

ご了承のほど、よろしくお願いいたします。

診療申込書・予診票のダウンロード

診療申込書・予診票をダウンロードしてご記入の上、初診受付時にご提出いただけると受付手続きがスムーズになりますのでご活用ください。

診療申込書

初診の方は、下記リンクよりダウンロード・印刷し、ご記入ください。受付時にご提出いただけると受付手続きがスムーズになります。

診療申込書PDF

予診票

一般の方用と、スポーツをされている方用のいずれかをご利用ください。
初診の方だけではなく、新たな病気やケガで診察を受けられる方もご記入をお願いします。
すでにスポーツ用予診票で受診したことがある方で新たな怪我をした場合は、スポーツ用予診票の8、9の記入は不要です。
進学や卒業で所属チームが変わった場合は、新たな怪我で受診する際にスポーツ用予診票の8、9も記載をお願いします。

予診票(一般)PDF

予診票(スポーツ)PDF

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